杜佩晋医生的科普号

12 个体征全面评估肩袖损伤-|+肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱组成，其主要功能是维持肩关节稳定和保证肩关节运动。当外伤、骨刺增生导致肩袖损伤或发生退行性变时，肌腱会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节的疼痛、力弱以及活动受限。这类病症称为肩袖损伤，也叫肩峰撞击综合症。肩袖损伤是肩关节疼痛最常见原因之一，但需与肩周炎、肩峰下滑囊炎等疾病相鉴别。因此，对肩痛患者进行肩关节的体格检查对辅助诊断肩袖损伤具有重要意义。然而，肩关节的检查种类繁多，容易混淆，且操作复杂，记忆困难。本文结合肩袖各肌的解剖及功能，介绍肩袖损伤相关的特殊体格检查，希望帮助大家轻松记忆各项特殊检查。冈上肌冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，经肩胛冈上部、喙肩韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面，止于肱骨大结节上切迹，其主要功能是使肩关节外展。肩袖损伤以冈上肌最为多见，尤其多发于冈上肌腱远端 1 cm 内。这可能与此部位血运较差，且经常受肩峰喙肩韧带的磨损有关。与冈上肌腱相关的肩关节检查主要是肩关节外展功能的检查。1. 落臂试验（drop arm test）：检查者将患者肩关节外展至 90 度以上，屈曲 30 度，拇指向下，患肩不能保持位置，无力坠落者为阳性。此试验用于检查冈上肌维持姿势功能。2. 0 度外展抗阻试验：上肢位于身体的侧方，患者对抗检查者的阻力，用力外展，出现疼痛则为阳性。该试验用于检查肩关节外展 30°的起始功能。图 1 左图为 0°外展抗阻试验示意图；中图为落臂试验检查示意图；右图示该患者左侧落臂试验阳性3. Jobe 试验（空罐试验，empty can test）：肩关节水平位内收 30 度，冠状位外展 80～90 度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性，提示冈上肌损伤。图 2 空罐试验示意图冈下肌与小圆肌冈下肌起始于冈下窝，止于肱骨大结节中部；小圆肌位于冈下肌下方，起始于冈下窝下部，止于肱骨大结节下部。冈下肌与小圆肌都位于冈下窝内，其作用也相同，均是使肩关节内收、外旋。与其相关的肩关节检查主要是肩关节外旋功能的检查。1. 坠落试验（drop test）：患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展 90 度，屈肘 90 度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。若患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋，则为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。图 3 坠落试验检查示意图，若前臂坠落则为阳性2. 外旋减弱征（External Rotation Lag Sign）：患者肘关节屈曲 90 度，肩关节在肩胛骨平面外展 20 度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。若外旋度数逐渐减少，则为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。图 4 外旋减弱征示意图，右图为阳性表现3. 外旋抗阻试验（the External Rotation Resistence Strength test，ERRS）：患者肩处于内收位，屈肘 90 度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧，若出现肩部疼痛则为阳性，也提示冈下肌、小圆肌损伤。图 5 外旋抗阻试验示意图肩胛下肌肩胛下肌位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节，其作用是使肩胛关节内收、内旋及后伸。与其相关的肩关节检查主要是肩关节内旋功能的检查。1. 抬离试验（lift off test）：患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。若患者手无法抬离背部，则为阳性，提示肩胛下肌损伤。图 6 抬离试验示意图，若患者不能完成此动作则为阳性2. 压腹试验（belly press test）：又称拿破仑（Napoleon）试验，患者将手置于腹部，手背向前，屈肘 90 度，肘关节向前。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹的力量或肩后伸则为阳性，提示肩胛下肌损伤。另一个方法是双侧压腹部，检查者压肘部，通过肌力来判定肩胛下肌损伤情况。图 7 左图为拿破仑的经典动作，右图为压腹试验示意图3. 内旋衰减征（the internal rotation lag sign， IRLS）：患者将手置于下背部，屈肘约 90 度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数，然后放松嘱患者自行保持该位置。患肩无力保持者为阳性，提示肩胛下肌损伤。图 8 内旋衰减征示意图，右图为阳性表现肩峰撞击试验在肩关节上方，肩峰、喙突及喙肩韧带组成「喙肩弓」，其与肱骨大结节及肩袖的摩擦、撞击也是引起肩袖损伤的常见原因。因此，在临床工作中，还有一些针对肩峰下撞击的检查，在此一并介绍。1. Neer 征：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，若诱发出疼痛，即为阳性。该检查的原理是人为地使「肱骨大结节」与「肩峰前下缘」发生撞击，从而诱发疼痛。图 9 Neer 征检查示意图2. Hawkins 征：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈 90 度，肘关节屈曲 90 度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该检查的原理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击「喙肩弓」。图 10 Hawkins 征检查示意图3. 疼痛弧征（pain arc syndrome）：患臂上举 60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性。该检查的疼痛由损伤的肩峰下间隙内结构与「喙肩弓」之间摩擦引起。图 11 疼痛弧征检查示意图上文结合组成肩袖的四条肌肉的解剖及功能，分别对针对肩袖各肌及肩峰撞击试验的检查做了介绍。在临床工作中，有针对性的体格检查对肩袖损伤的诊断具有重要意义。因此，对怀疑肩袖损伤的肩痛患者，应根据肩袖各肌的解剖及功能，对患者进行相应的体格检查，以明确肩袖损伤的诊断。

肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱组成，其主要功能是维持肩关节稳定和保证肩关节运动。当外伤、骨刺增生导致肩袖损伤或发生退行性变时，肌腱会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节的疼痛、力弱以及活动受限。这类病症称为肩袖损伤，也叫肩峰撞击综合症。肩袖损伤是肩关节疼痛最常见原因之一，但需与肩周炎、肩峰下滑囊炎等疾病相鉴别。因此，对肩痛患者进行肩关节的体格检查对辅助诊断肩袖损伤具有重要意义。然而，肩关节的检查种类繁多，容易混淆，且操作复杂，记忆困难。本文结合肩袖各肌的解剖及功能，介绍肩袖损伤相关的特殊体格检查，希望帮助大家轻松记忆各项特殊检查。冈上肌冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，经肩胛冈上部、喙肩韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面，止于肱骨大结节上切迹，其主要功能是使肩关节外展。肩袖损伤以冈上肌最为多见，尤其多发于冈上肌腱远端 1 cm 内。这可能与此部位血运较差，且经常受肩峰喙肩韧带的磨损有关。与冈上肌腱相关的肩关节检查主要是肩关节外展功能的检查。1. 落臂试验（drop arm test）检查者将患者肩关节外展至 90 度以上，屈曲 30 度，拇指向下，患肩不能保持位置，无力坠落者为阳性。此试验用于检查冈上肌维持姿势功能。2. 0 度外展抗阻试验上肢位于身体的侧方，患者对抗检查者的阻力，用力外展，出现疼痛则为阳性。该试验用于检查肩关节外展 30°的起始功能。图 1 左图为 0°外展抗阻试验示意图；中图为落臂试验检查示意图；右图示该患者左侧落臂试验阳性3. Jobe 试验（空罐试验，empty can test）肩关节水平位内收 30 度，冠状位外展 80～90 度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性，提示冈上肌损伤。图 2 空罐试验示意图冈下肌与小圆肌冈下肌起始于冈下窝，止于肱骨大结节中部；小圆肌位于冈下肌下方，起始于冈下窝下部，止于肱骨大结节下部。冈下肌与小圆肌都位于冈下窝内，其作用也相同，均是使肩关节内收、外旋。与其相关的肩关节检查主要是肩关节外旋功能的检查。1. 坠落试验（drop test）患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展 90 度，屈肘 90 度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。若患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋，则为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。图 3 坠落试验检查示意图，若前臂坠落则为阳性2. 外旋减弱征（External Rotation Lag Sign）患者肘关节屈曲 90 度，肩关节在肩胛骨平面外展 20 度。检查者一只手固定肘关节，手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。若外旋度数逐渐减少，则为阳性，提示另一只冈下肌、小圆肌损伤。肩胛下肌1. 抬离试验（lift off test）患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。若患者手无法抬离背部，则为阳性，提示肩胛下肌损伤。图 6 抬离试验示意图，若患者不能完成此动作则为阳性2. 压腹试验（belly press test）又称拿破仑（Napoleon）试验，患者将手置于腹部，手背向前，屈肘 90 度，肘关节向前。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹的力量或肩后伸则为阳性，提示肩胛下肌损伤。另一个方法是双侧压腹部，检查者压肘部，通过肌力来判定肩胛下肌损伤情况。图 7 左图为拿破仑的经典动作，右图为压腹试验示意图3. 内旋衰减征（the internal rotation lag sign， IRLS）患者将手置于下背部，屈肘约 90 度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数，然后放松嘱患者自行保持该位置。患肩无力保持者为阳性，提示肩胛下肌损伤。图 8 内旋衰减征示意图，右图为阳性表现肩峰撞击试验在肩关节上方，肩峰、喙突及喙肩韧带组成「喙肩弓」，其与肱骨大结节及肩袖的摩擦、撞击也是引起肩袖损伤的常见原因。因此，在临床工作中，还有一些针对肩峰下撞击的检查，在此一并介绍。1. Neer 征检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，若诱发出疼痛，即为阳性。该检查的原理是人为地使「肱骨大结节」与「肩峰前下缘」发生撞击，从而诱发疼痛。图 9 Neer 征检查示意图2. Hawkins 征检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈 90 度，肘关节屈曲 90 度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该检查的原理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击「喙肩弓」。图 10 Hawkins 征检查示意图3. 疼痛弧征（pain arc syndrome）患臂上举 60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性。该检查的疼痛由损伤的肩峰下间隙内结构与「喙肩弓」之间摩擦引起。图 11 疼痛弧征检查示意图上文结合组成肩袖的四条肌肉的解剖及功能，分别对针对肩袖各肌及肩峰撞击试验的检查做了介绍。在临床工作中，有针对性的体格检查对肩袖损伤的诊断具有重要意义。因此，对怀疑肩袖损伤的肩痛患者，应根据肩袖各肌的解剖及功能，对患者进行相应的体格检查，以明确肩袖损伤的诊断。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢骨科时间 赵飞的分享！

一、前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）位于膝关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部, 向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部。ACL负责膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，患者难以直接感知此韧带的存在。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在2000例以上。二、ACL损伤的表现急性期的典型表现为膝关节剧烈疼痛，迅速肿胀和屈伸受限。陈旧损伤出现不稳症状，表现为在剧烈运动时感觉膝关节错动感，容易反复扭伤，无法支撑发力扭转，严重不稳的患者可在日常生活中感觉膝关节有错动感。合并半月板，软骨损或其他韧带损伤的患者可出现膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现。有经验的医生，通过查体即可诊断（Lachman试验和前抽屉试验），最常用的影像学检查是核磁共振（MRI）。三、目前ACL损伤的治疗ACL断裂后愈合可能极低，而且缝合后很快发生松弛，因此ACL断裂需要手术重建治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧后方的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。四、ACL重建手术指征和手术时机年轻患者确诊ACL损伤后，①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。如果患者年龄过大，韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况具体分析，采取相应的治疗措施。重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术，否则术后粘连风险太高。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。也有医生认为应该急性期手术，即在受伤一周后就可以尽快手术治疗。②如果合并需要缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），或者合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术。五、ACL断裂不手术能治好吗？前交叉韧带断裂后，自行愈合的几率非常低。即便有些断裂的韧带能够部分愈合，也很难完全恢复到正常的形态和张力，其维持膝关节稳定的能力会减弱。一般来说，前交叉韧带断裂后，如果不治疗，一般会逐渐出现膝关节不稳。大多数患者在站立或行走时不会感觉到膝关节不稳定，能够正常走路，也没有疼痛感，但在进行跑跳等运动时，会感觉膝关节大腿和小腿之间有错动感。少部分患者甚至在日程生活中也会感到关节不稳。除此之外，前交叉韧带断裂后如果不治疗，可能会出现一种现象就是：以前能做的动作，现在一做膝关节就会扭伤。有些患者前交叉韧带断裂后并没有出现膝关节不稳，只是感到一些不适。这时需要让医生判断，这种不舒服是前交叉韧带断裂造成的还是患者的心理因素引起的。如果是心理原因，手术是无法治疗的。1. 如果没有感觉膝关节不稳，能够正常走路，也没有疼痛感，这时有必要治疗吗？出现上述情况，应该由医生来判断是不是真的没有不稳。因为一般患者对解剖及运动力学的知识欠缺，对不稳容易产生误解。2. 前交叉韧带断裂后，使用理疗、针灸、按摩有效吗？前交叉韧带断裂后，理疗、针灸和按摩并不能治疗前交叉韧带损伤。理疗也仅仅是一个辅助手段，可以减轻膝关节疼痛不适等症状。3. 前交叉韧带断裂后，支具固定有效吗？少数前交叉韧带断裂的患者，可尝试支具固定。但前交叉韧带断裂后自愈几率非常低，不要抱太高的期望。支具固定的好处是有利于关节积血的吸收，减少疼痛，合并损伤如半月板和其他韧带的恢复。具体需要医生来判断。4. 前交叉韧带只断了一部分，而且没有感到任何不适，这种情况可以不手术吗？前交叉韧带部分断裂本身是一个有争议的话题。因为断裂一般是由膝关节脱位导致的，而膝关节脱位后，前交叉韧带要保持部分完整，其实是比较困难的。虽然有这样的病例，但很难判断到底断裂了多少，甚至MRI检查也很难判断，一般只有关节镜检查才能明确。至于这种情况是否需要手术，应该由医生通过查体判断膝关节的松驰程度，以及损伤后膝关节出现的症状，综合评估后给出答案。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤，如果选择在急性期手术，一般在受伤1周以后尽早即可。如果是过了急性期手术，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节，避免体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。术前的康复训练同样重要。因为前交叉韧带刚刚断裂时，肌肉力量还没有受到影响，等到断裂时间比较长时，肌肉会出现废用性萎缩，力量变差。而手术后第二天患者就需要下地走路，进行肌肉力量锻炼。如果术前肌肉力量没有锻炼好，会对术后的康复造成影响。因此，我会建议患者术前就把伤腿的肌肉力量锻炼好，最好能够达到另一条腿70%~80%的水平。2.ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.65%，我们研究所是0.28％。在此建议患者一定要注意术前术后卫生，戒烟戒酒，避免感冒及胃肠道感染，避免蚊虫叮咬。平时体质较差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在术前跟医生沟通，及时获得有效的建议和对应措施，万不可因为床位难等，等到通知住院却隐瞒病情，置自己于术后感染的危险境地！关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是坐卧不动，可能会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。3. ACL重建后能和正常人一样吗？目前，前交叉韧带断裂后最主要的治疗方式是手术重建。手术并不复杂，但做完手术并不代表完成整个治疗。完整的治疗一般需要1-2年时间，除了手术外，还需要病人配合做康复锻炼。如果受伤前患者的运动能力是100分，伤后为50~60分，那么手术后平均可以达到80~90分。最重要的就是医生把手术做好，患者将康复训练做好。对于有些运动员而言，如果手术做得好，术后再配合比较好的康复训练，达到伤前的运动水平，甚至更高都是有可能的。受伤的时间长短，半月板和软骨损伤的情况，以及存在的个体差异，都会影响术后的恢复。一般来说，手术后60-70%的患者能恢复到伤前运动水平。七、ACL术后康复的注意事项北医三院运动医学研究所的ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。1.术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流移植物是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血（可以用热毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟），轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。一般来说，肌力练习较认真、效果好的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷（前述热毛巾法）、加强踝泵练习，抬高患肢，促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。2.康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带北医三院运动医学研究所的ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到意外伤害；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。一些对关节囊张力改变比较敏感的患者，会感觉到膝关节后外侧疼痛，次之是膝关节内侧疼痛，这是因为前交叉韧带重建固定后短期内，胫骨处于轻度的外旋状态，这种情况会随着屈膝练习的进展、前交叉韧带愈合以及关节囊的适应而逐步好转。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留3-5分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。部分患者不适应一日一练，可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说，屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下，一定要杜绝暴力推拿，最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前下脂肪垫部位、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留1-2层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者建议在重建术后8周后开始进行。一般来说，静蹲时，后背倚在墙上，让墙分担部分体重。膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，刚开始膝关节屈曲不要超过30°。超过30°后，身体也要离开墙面，躯干部前倾30-40°，膝关节前方不过足尖，这样腘绳肌的力量得以充分发挥，重建的前交叉韧带基本不受张力。静蹲时，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是开始静蹲时追求大角度，肌力达不到，髌股关节压力大，所以要从小角度开始练习。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响部分患者会发现康复练习时膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月-1年左右就可渐趋消失。发现弹响后，需要注意的是，一要与医生沟通，准确描述弹响发生的部位、频率以及有无疼痛；二是膝关节活动时接近弹响角度速度要慢，避免快速刺激，若能避开则避开，千万不要反复尝试弹响是否还存在。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化，若在术后2年仍有弹响并影响关节正常活动，建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。八、ACL重建术后恢复运动时间完全恢复后，所有运动都可以进行。但具体到术后哪段时间能够进行哪些运动，应该由医生根据患者的膝关节稳定性、肌肉力量以及是否存在半月板、软骨的问题等，综合评估后作出判断。一般来讲，前交叉韧带重建术后4~7天就可弯腿，但如果手术中还同时进行了半月板缝合，术后能够开始弯腿的时间可能会推迟。通常术后6-8周患者能够正常走路，但个体差异比较大，康复快的患者可能术后一个月就正常走路了，康复慢的患者有的甚至需要半年。下面的时间仅供参考：1. 术后3个月可以慢跑，但每次跑步距离不要多于200米，速度要慢，不能使用爆发力。2.剧烈运动要在术后六个月以上。手术侧大腿的肌力接近正常腿肌力。3.如果不是运动员，没有系统全面的康复训练，个人不建议过早进行体育运动。注意循序渐进，避免扭伤。剧烈运动最好在10个月以上。

适用于：腰肌劳损、腰肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰椎峡部裂、轻度腰椎滑脱、腰椎术后。颈椎、胸椎患者也可以锻炼，小燕飞可以锻炼整个背部肌肉（颈椎+胸椎+腰椎）。最好是终生锻炼。小燕飞的方法是：头和胸部抬起

针对于慢性阑尾炎而言，通常是指在临床上阑尾出现急性炎症病，经过药物治疗消退以后而遗留下来的阑尾慢性的炎症性病变。 针对慢性阑尾炎而言，一般情况下可以分为两种类型，一种是原发性的，一种是继发性的。原发性的一般情况发展起来比较缓慢，同时发展的情况是间歇性的出现发作，而且一旦出现疼痛症状会持续很长一段时间，有的时候患者处于长期耐受状态可能对此有所忽视，但是的确阑尾炎处于一种慢性炎症性改变状态。而继发性的阑尾炎，一般情况下是因为一次得急性阑尾炎发作以后经过保守治疗而出现的随后在病程中因为严重的侵犯，反复多次出现阑尾炎发作的过程。 所以搞清楚了慢性阑尾炎是什么情况，所以针对于慢性阑尾炎的情况，一般情况下还是积极的考虑手术治疗。 因为慢性阑尾炎一旦确诊以后治疗原则上都是应考虑手术治疗，特别是针对于慢性阑尾炎急性发作的病人，更应该及时有效的采取手术的治疗方式，不然的话，对于后期反复发作病，出现炎症刺激症状，会导致以后的手术时机的选择以及手术难度的增加，都是要考虑到的。 另外对于慢性阑尾炎的病人，采取手术方式的时机也要根据患者具体情况的不同和身体状况的允许条件，才能考虑及时有效的采取手术治疗，但是如果说该患者或者是可疑的病人，同时合并严重的并发症，并且是属于高龄患者的话，无法耐受的了手术，那只有采取暂时性的保守治疗，病人处理。 所以对于慢性阑尾炎的患者，只应积极主动的采取手术治疗的方式，但具体情况要根据患者的身体状态和具体的病情，才能够决定明确的整治方案。

慢性阑尾炎是指阑尾发生慢性炎症，迁延不愈。主要临床表现为反复右下腹疼痛。大多数由于急性阑尾炎保守治疗成功后，导致阑尾腔变形狭窄，或者阑尾内粪石长期滞留，造成阑尾慢性炎症。预计5-10%的急性阑尾炎可转变成慢性阑尾炎。 其病因主要是各种原因（反复炎症，淋巴滤泡增生，粪石，异物，阑尾冗长、纤细、卷曲等）所致的阑尾管腔阻塞和细菌入侵。诱因有暴饮暴食、剧烈运动、受凉、上呼吸道感染等。 慢性阑尾炎主要表现为反复发作的右下腹疼痛，可轻可重，位置通常比较固定，疼痛反复发作，迁延不愈可持续数月甚至数年。 对于其诊断手段，除了病史的询问和体格检查之外，B超检查可显示阑尾由于增粗，腔内有无粪石等。然而慢性阑尾炎由于阑尾通常不会明显增粗，同时周围有肠道气体干扰，诊断价值远没有在急性阑尾炎中高，所以建议行腹部CT检查，特别是阑尾三维CT可以很好的显示阑尾，了解阑尾有无冗长扭曲，腔内有无粪石等情况。 在治疗上，慢性阑尾炎以手术治疗为主，有微创腹腔镜手术和传统开腹手术两种，建议首选腹腔镜，因为出现切口感染的几率更低，而且可以进行全腹腔探查，排除其他器质性疾病。

脊髓损伤随着世界各国经济水平的发展，脊髓损伤发生率呈现逐年增高的趋势。脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害，还会对整个社会造成巨大的经济负担。由于脊髓损伤所导致的社会经济损失，针对脊髓损伤的预防、治疗和康复已成为当今医学界的一大课题。常见病因脊柱损伤传染性无英文名称spinal cord injury就诊科室骨科常见发病下肢疾病概况目录1临床表现2治疗1临床表现1.脊髓震荡与脊髓休克（1）脊髓震荡脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。（2）脊髓休克脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。儿童一般持续3～4天，成人多为3～6周。脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标记。脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。2.脊髓损伤的纵向定位从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。（1）颈脊髓损伤1）第一、二脊髓损伤患者多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：①运动改变第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。②感觉改变第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。2）第三颈脊髓损伤该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。3）第四颈脊髓损伤①运动改变患者为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故患者的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。②感觉改变锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。4）第五颈脊髓损伤损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响，患者膈肌功能很差，加之创伤后患者发生肠胀气等更会加重呼吸困难。①运动改变双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧；肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。②感觉改变患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。③反射改变患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外，其余腱反射全部消失。5）第六颈脊髓损伤患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响，呼吸功能可受到明显干扰。①运动改变胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在头部附近。桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害，而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。②感觉感变上肢的感觉，除上臂外侧、前臂背外侧的一部分以外，上肢其余部分均有感觉缺失现象。③反射改变肱二头肌、肱桡肌反射均正常，肱三头肌反射消失。6）第七颈脊髓损伤伤后膈神经机能正常，患者腹式呼吸。①远动改变上肢轻度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向桡侧偏位。伸指总肌肌力减弱，其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显；旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌均显力弱，故手呈半握状态。肱二头肌肌力正常。②感觉改变躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指、有时示指有感觉障碍。③反射改变肱二头肌反射、桡骨膜反射均存在，三头肌反射消失或减退。7）第八颈脊髓损伤患者可见有单侧的或双侧Horner氏征；由卧位改为直立位时，可出现血管运动障碍，即位置性低血压，经过锻炼以后，此种现象可消失。①运动改变屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌肌、对指肌肌力减弱或消失；外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。②感觉改变感觉障碍范围包括4—5指、小鱼际及前臂内侧、躯干及下肢。③反射改变三头肌反射及腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。8）第一胸脊髓损伤Horner氏征阳性，面部、颈部、上臂不出汗。①远动改变拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，拇展短肌完全无功能，肋间肌及下肢瘫痪。②感觉改变感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。③反射改变上肢无反射改变，腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。（2）胸髓损伤仅影响部分肋间肌，对呼吸功能影响不大，交感神经障碍的平面也相应下降，体温失调也较轻微。主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神经元性瘫痪，以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱。1）上胸段（第二至第五）脊髓损伤患者仍可呈腹式呼吸。损伤平面越低，对肋间肌的影响越小，呼吸功能就越好，除有截瘫及括约肌失控症状以外，尚有血管运动障碍，患者坐起时常因位置性低血压而出现晕厥。①运动改变损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹，呈截瘫状。②感觉改变损伤平面以下感觉消失。③反射改变腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射发生障碍。2）下胸段（第六至第十二）脊髓损伤①运动改变在第六至第九胸脊髓受伤时，上段腹直肌的神经支配未受损害，具有收缩功能，而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能。在第十胸脊髓节段以下损伤时，由于腹内斜肌及腹横肌下部的肌纤维瘫痪，患者咳嗽时腹压增高，下腹部向外膨出。下肢呈截瘫状态。②感觉改变第六胸脊髓受伤时为剑突水平，第七、第八胸脊髓为肋下，第九胸脊髓为上腹部，第十胸脊髓平脐，第十一胸脊髓为下腹部，第十二胸脊髓为腹股沟。③反射改变上、中、下腹壁反射中枢分别为胸7-8、胸9-10、胸11-12节段。（3）腰髓及腰膨大损伤1）第一腰脊髓损伤①运动改变腰部肌肉力量减弱；下肢肌肉瘫痪，其中包括提睾肌、髂腰肌、缝匠肌以及髋关节的外展肌；膀胱、直肠的括约肌不能自主控制。②感觉改变整个下肢、腹股沟、臀部及会阴部均有感觉障碍。③反射改变提睾反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失。2）第二腰脊髓损伤①运动改变髂腰肌及缝匠肌肌力减弱，股薄肌隐约可见有收缩，下肢其余肌肉瘫痪。肛门、直肠括约肌失控。②感觉改变除大腿上1/3感觉改变以外，整个下肢及会阴部鞍区均有感觉缺失。③反射改变提睾反射、腹壁反射阳性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障碍。3）第三腰脊髓损伤①运动改变下肢呈外旋畸形；股直肌力弱导致伸膝力量弱，膝关节以下肌肉瘫痪。②感觉改变大腿中下1/3交界处平面以下及鞍区感觉缺失。③反射改变膝腱反射消失或明显减退，跟腱反射及跖屈反射阴性，提睾反射可引出．（4）第四腰脊髓损伤①运动改变患者可勉强站立、行走，但由于臀中肌力弱，患者步态不稳，极似先天性髋关节脱位患者的鸭步，上楼困难；足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和内翻功能存在；膀胱括约肌和直肠括约肌没有功能。②感觉改变鞍区及小腿以下感觉缺失。③反射改变膝腱反射消失或减弱。（5）第五腰脊髓损伤①运动改变因髂腰肌及内收肌没有拮抗肌，故患者髋关节呈屈曲内收畸形，严重者可脱位。又由于股二头肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或瘫痪，可出现膝过伸畸形或者膝反弓弯曲畸形。此外，由于阔筋膜张肌及臀中肌力弱，患者行走时呈摇摆步态。胫前肌及胫后肌力量较强而腓骨肌、小腿三头肌瘫痪，可导致马蹄内翻足。括约肌失控。②感觉改变足背、小腿外侧及偏后方、鞍区感觉缺失。③反射改变膝腱反射正常，跟腱反射消失。（6）第一骶脊髓损伤①运动改变小腿三头肌及屈趾肌瘫痪而伸肌有力；大腿的股二头肌瘫痪或有少许肌力；半腱肌、半膜肌肌力减弱；膀胱括约肌及直肠括约肌仍无功能。②感觉改变跖面、足外侧、小腿外侧、大腿后侧及鞍区感觉减退。③反射改变膝腱反射存在，跟腱反射消失。（7）第二骶脊髓损伤①运动改变屈趾长肌及足部小肌肉瘫痪，患者不能用足尖站立。由于足之内在小肌肉瘫痪，足趾呈爪状。括约肌失控。②感觉改变小腿后上方及大路后外侧，足之跖面及鞍区感觉缺失。③反射改变跟腱反射可能减弱。（8）脊髓圆锥损伤骶髓3-5和尾节称脊髓圆锥。损伤后，会阴部皮肤感觉减退或消失，呈马鞍状分布。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配，可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱，形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性机能障碍。肛门反射和球海绵体反射消失。腰膨大在圆锥以上，故下肢功能无影响。3.横向定位（脊髓不全性损伤）（1）中央性脊髓损伤综合征这是最常见的不全损伤，症状特点为：上肢与下肢的瘫痪程度不一，上肢重下肢轻，或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下，可有感觉过敏或感觉减退；也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍。其恢复过程是：下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之，最后为上肢运动功能，而以手指功能恢复最慢。感觉的恢复则没有一定顺序。（2）脊髓半切综合征也称Brown-Sequard综合征，损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍，而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓节段受伤，同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征，即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段，而腰段及骶段则很少见。（3）前侧脊髓综合征可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致，也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感，在损伤、压迫或缺血条件下，前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓，主要表现为四肢瘫痪，在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常，会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中，其预后最坏。（4）脊髓后方损伤综合征多见于颈椎于过伸位受伤者，系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累，其临床症状以感觉丧失为主，亦可表现为神经刺激症状，即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感。（5）马尾—圆锥损伤综合征由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致，主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点：①支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪；②因神经纤维排列紧密，故损伤后其支配区所有感觉丧失；③骶部反射部分或全部丧失，膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪，因括约肌张力降低，出现大小便失禁。马尾损伤程度轻时可和其他周围神经一样再生，甚至完全恢复．但损伤重或完全断裂则不易自愈。4.神经功能分级（1）Frankel分级1969年由Frankel提出将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为五个级别，该方法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级，对脊髓损伤的评定有较大的实用价值，但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有其一定缺陷，缺乏反射和括约肌功能判断，尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚。（2）国际脊髓损伤神经分类标准1982年美同脊髓损伤协会（ASIA）提出了新的脊髓损伤神经分类评分标准，将脊髓损伤量化，便于统计和比较。1997年ASIA对此标准进行了进一步修订，使之更加完善。该方法包括损伤水平和损伤程度。1）脊髓损伤水平①感觉水平检查及评定指脊髓损伤后保持正常感觉功能（痛觉、触觉）的最低脊髓节段，左右可以不同。检查身体两侧各自的28个皮区的关键点，在每个关键点上检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分（0为缺失；1为障碍；2为正常。不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级）。检查结果每个皮区感觉有四种状况，即右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉、左侧轻触觉。把身体每侧的皮区评分相加，即产生两个总的感觉评分，即针刺觉评分和轻触觉评分，用感觉评分表示感觉功能的变化。正常感觉功能总评分为224分。②运动水平的检查评定指脊髓损伤后保持正常运动功能（肌力3级以上）的最低脊髓节段，左右可以不同。检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下，各肌肉的肌力均使用0-5临床分级法。这些肌肉与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查（在脊髓损伤时其他体位常常禁忌）。按检查结果将两侧肌节的评分集中，得出总的运动评分，用这一评分表示运动功能的变化。正常运动功能总评分为100分。③括约肌功能及反射检查包括肛门指检、肛门反射、尿道球海绵体反射，测试肛门外括约肌。该检查用于判定脊髓是完全性还是不完全性损伤。2）脊髓损伤程度鞍区皮肤感觉的检查应环绕肛门皮肤黏膜交界区各个方向均仔细检查，任何触觉或痛觉的残存均应诊断为不完全性损伤。临床医生需行肛门指检后才能作出完全性脊髓损伤的诊断，肛门指检应注意肛门深感觉有无和外括约肌有无自主收缩。脊髓休克期确定完全性脊髓损伤是不可能的。即使说脊髓休克期已结束，仍须对骶区功能仔细检查后才能确定脊髓损伤完全与否。2治疗1.早期治疗脊柱损伤的早期救治包括现场救护、急诊救治、早期专科治疗等。早期救治措施的正确与否直接影响患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢复。对各种创伤患者进行早期评估应从受伤现场即开始进行。意识减退或昏迷患者往往不能诉说疼痛。对任何有颅脑损伤、严重面部或头皮裂伤、多发伤的患者都要怀疑有脊柱损伤的可能，通过有序的救助和转运，减少对神经组织进一步损伤。遵循ABC抢救原则，即维持呼吸道通畅、恢复通气、维持血循环稳定。要区别神经性休克和失血引起的低血容量休克而出现的低血压。神经源性休克是指颈椎或上胸椎脊髓损伤后交感输出信号阻断（T1-L2）和迷走神经活动失调，从而导致血管张力过低（低血压）和心动过缓。低血压合并心动过速，多由血容量不足引起。不管原因为何，低血压必须尽快纠正以免引起脊髓进一步缺血。积极输血和补充血容量，必要时对威胁生命的出血进行急诊手术。当血容量扩充后仍有低血压伴心动过缓，应使用血管升压药物和拟交感神经药物。2.药物治疗当脊柱损伤患者复苏满意后，主要的治疗任务是防止已受损的脊髓进一步损伤，并保护正常的脊髓组织。要做到这一点，恢复脊柱序列和稳定脊柱是关键的环节。在治疗方法上，药物治疗恐怕是对降低脊髓损害程度最为快捷的。（1）皮质类固醇甲基强的松龙（MP）是惟一被FDA批准的治疗脊髓损伤（SCI）药物。建议8小时内给药。推荐甲基强的松龙作为治疗的选择，而不是标准性治疗或推荐性治疗方法。另外，也有少数学者的研究结果表明MP治疗急性脊髓损伤无效并可造成严重的并发症。MP对脊髓断裂者无效，脊髓轻微损伤不需要应用MP，可自行恢复，完全脊髓损伤与严重不全脊髓损伤是MP治疗的对象。但应注意，大剂量MP可能产生肺部及胃肠道并发症，高龄者易引起呼吸系统并发症及感染。总之，在进行MP治疗的过程中应注意并发症的预防。也可应用地塞米松，持续应用5天停药，以免长期大剂量使用激素出现并发症。（2）神经节苷脂是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸，在中枢神经系统外层细胞膜有较高的浓度，尤其在突触区含量特别高。用GM-1治疗脊髓损伤患者，1年后随访较对照组有明显疗效。尽管它们的真正功能还不清楚，实验证据表明它们能促进神经外生和突触传递介导的轴索再生和发芽，减少损伤后神经溃变，促进神经发育和塑形。研究认为GM-1一般在损伤后48小时给药，平均持续26天，而甲基强的松龙在损伤后8小时以内应用效果最好。也有学者认为GM-1无法阻止继发性损伤的进程。目前神经节苷酯治疗脊髓损伤虽已在临床开展，但由于其机制仍不明确，研究仍在继续，因此其临床广泛应用也受到限制。（3）东莨菪碱通过调整微循环、改善脊髓损伤后毛细血管破裂出血和堵塞造成的微循环障碍，减轻脊髓缺血、坏死，有利于脊髓功能恢复。使用越早越好。宜在伤后当日使用。（4）神经营养药甲钴胺是一种辅酶型B12，具有一个活性甲基结合在中心的钴原子上，容易吸收，使血清维生素B12浓度升高，并进一步转移进入神经组织的细胞器内，其主要药理作用是：增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成；促进髓鞘主要成分卵磷脂的合成，有利于受损神经纤维的修复。（5）脱水药减轻脊髓水肿常用药物为甘露醇，有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能会导致致命疾病的发生。对老年人或潜在肾功能不全者应密切观察尿量、尿色及尿常规的变化，如每天尿量少于1500ml要慎用。恰当补充水分和电解质以防脱水、血容量不足，并应监测水、电解质与肾功能。3.并发症治疗脊髓损伤患者的死亡可分早期和晚期两类。早期死亡发生于伤后1～2周内，多见于颈髓损伤，死亡原因为持续高热、低温、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡则发生于数月或数年之后，多由压疮、尿路感染、呼吸道感染、营养衰竭等引起，颈髓、胸腰髓损伤均可发生晚期死亡。早期和晚期死亡并无一定界限，绝大多数脊髓损伤患者死亡于并发症。但如能给以防治，又能给以良好的康复治疗，则患者非但可以长期存活，并能坐、立、行，甚至参加工作，可见防治并发症的重要性。（1）排尿障碍及其治疗脊髓损伤以后，治疗排尿机能障碍的主要目的是改善排尿状况，减轻日常生活中的不便，使患者在不用导尿管的情况下有规律地排尿，没有或只有少量的残余尿，没有尿失禁，防止泌尿系统感染，恢复膀胱正常机能。1）持续引流与膀胱锻炼脊髓损伤早期患者，膀胱逼尿肌无力，尿液为内括约肌所阻不得排出，治疗以留置导尿管引流为好。一般应留置直径较小的橡皮导管或硅橡胶导尿管，最初任其开放使膀胱保持空虚状态以利逼尿肌功能的恢复。1～2周后夹管，每四小时开放一次，夜间患者入睡后应保持开放。在导尿管开放期间，训练患者用双手按摩膀胱，尽量压出尿液。2）预防泌尿道感染和结石由于膀胱瘫痪，小便潴留，需长期使用留置导尿管，但容易发生膀胱挛缩和尿路感染与结石。久之，感染将难予控制，严重损害肾脏，以致肾功能衰竭。①拍高床头有利于尿液从肾脏经输尿管引流到膀胱，而减少尿液逆流引起肾盂肾炎、肾盂积水、肾盂积脓最终损害肾功能的机会。②多饮水患者每日饮水量应保持2500m1以上，如此则排尿也多，有机械冲洗作用。夏天还可鼓励患者多吃西瓜，理由同上。③冲洗膀胱在严格无菌操作下，短期或间断使用导尿管，使排尿畅通。每日用生理盐水、3%硼酸液或0.1-0.05%呋喃西林溶液，冲洗膀胱1～2次。④清洁尿道口留置导尿管以后，由于导尿管的刺激，尿道口处往往可见有分泌物积存，容易滋生细菌，应当每天清除。⑤更换导尿管导尿管留置过久容易引起感染及形成结石，应当定期更换。普通橡皮导尿管一般每隔1～2周更换一次。若采取刺激性较小、外径较小、内径为1.5～2mm的塑料管，则可间隔2～3周更换一次。换管之前应尽量排空尿液，以便于拔管后尿道道可休息数小时。在此期间内可令患者试行排尿。排尿若能成功，则不必再行插管。平日尿液能自行沿导尿管周围溢出，说明膀胱已经恢复排尿机能，是拔管的指征。3）药物疗法①尿潴留刺激副交感神经使逼尿肌力量增强、内括约肌开放，以恢复排尿机能。抑制交感神经使内括约肌不处于紧张状态以利排尿，可用肾上腺能受体抑制剂。用抑制尿道和括约肌痉挛药物。②尿失禁膀胱逼尿肌痉挛：可用阿托品类药物等。膀胱内括约肌力弱：可将麻黄素与Ethinyloestrodiol配伍应用。膀胱内括约肌松弛：应用西药效果不佳，可试用中药缩泉丸或缩泉汤4）手术疗法根据患者不同情况，可以选用下列手术方法：①经尿道内括约肌切开术下运动元性膀胱排尿障碍，于伤后6个月仍不能自行排尿者；上运动元性排尿障碍，膀胱内括约肌张力增高，排尿阻力增大，长期不得缓解者，均对经尿道行内括约肌切开术。②尿道外括约肌切开术因有长期排尿困难或尿路感染不能控制，经造影证实排尿障碍的主要阻力来自尿道外括约肌者，可行外道外括约肌切开术。③回肠代膀胱术由于长期留置导保管或长期慢性尿路感染而发生膀胱挛缩者，可行回肠代膀胱术，以扩大膀肌容量，根除膀胱感染，减少排尿次数。④尿转流术因有长期排尿障碍行留置尿管而并发生感染者，可做耻骨上膀胱造瘘术；患者一般情况不佳，尿路有梗阻合并肾盂积水、肾盂积脓、肾功能衰竭者可做肾造瘘术；膀胱挛缩因某种原因不能做回肠代膀胱手术者，可行输尿管造瘘术。（2）体温异常及其治疗1）高热高热须与感染鉴别。由于交感神经已经麻痹，药物降温已属无用。如能有空调设备，可使室温控制在20～22℃之间。预防和治疗以物理降温为主，采用酒精擦浴或在颈部、腋下、腹股沟等大血管走行部位放置冰袋。2）低温与心力衰竭存在于颈髓横断患者，由于全身交感神经的麻痹，皮下血管网舒张而不能收缩，故若损伤发生在隆冬季节，患者经长途运送而未能很好保暖者，则大量体温散发体外，体温下降，可达32℃。此时患者神情淡漠，必率减慢，每分钟只有50℃余次。若体温继续下降至30℃或以下，则将发生心率紊乱，而死于心力衰竭。治疗以人工复温为主，升高室温、热水袋法（40℃）、电热毯法、将输入的血液和液体预先加热法等。温度不宜升得过急过高，要徐徐升温至34℃后依靠衣被保暖升温至36℃，以不超过37℃为宜。4.压疮及其治疗压疮是截瘫患者的常见并发症，最常发生的部位有骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、大转子、跟后、腓骨头等处。压疮严重者可深达骨部，引起骨髓炎，面积较大、坏死较深的压疮，可使患者丢失大量蛋白质，造成营养不良、贫血、低蛋白血症，还可继发感染引起高热，食欲不振、毒血症，甚至发生败血症，导致患者死亡。（1）压疮的预防①翻身加强护理，勤于翻身，每2小时一次，日夜坚持。要使骨折平面以上部分及以下部分作为一个整体同时翻身，不可使患者身体扭转。翻身要勤，幅度要小，即左右翻身各45度就可满足需要。②按摩为患者翻身时，应在其身体易于受压的骨性突起部位涂擦50%酒精或其他复方擦剂。边涂擦边按摩，以促进局部血液循环。然后，涂以滑石粉或六一散。按摩时，手法宜轻，不可用力过大，以免擦伤皮肤。③防污染患者的衣被以纯棉者为好，防止皮肤被粪便、尿液污染。（2）压疮的治疗①解除压迫床褥要柔软、平整、清洁、干燥，使用充气褥疮垫。加强护理，勤于翻身，设法使压疮部位不再受压，才能为愈合创造条件。②改善全身状况增加蛋白质及维生素的摄入量，适量输血，调整水与电解质平衡，应用抗生素等。（3）处理局部伤口①一度压疮增加患者翻身次数，保持局部皮肤及床单干燥，以滑石粉或50%酒精擦拭，并做轻手法按摩。②二度压疮水疱未破者，严格消毒后，用空针将水抽吸干净。水疱破溃已形成创面者于局部涂以1%龙胆紫或10～20%红汞酊，每天以红外线照射。③三度压疮用外科手术方法剪除环死组织，局部换药以除去残留的坏死组织，待肉芽生长健康时，可行植皮木。④四度压疮引流不畅者，需要切开伤口扩大引流，并要尽量切除坏死组织包括有骨髓炎的骨质。肉芽已经老化、创缘已有瘢痕形成、创面长期不愈合者，应该将伤口做放射状切开，以利新鲜肉芽生长。创面清洁但范围较大者，可做局部皮瓣转移术5.呼吸困难与肺部并发症的防治（1）坚持每2～3小时为患者翻身一次。（2）为患者口服化痰药。（3）选用有效抗生素全身应用或α-糜蛋白酶混合后，雾化吸入。（4）鼓励患者咳嗽。可压住其腹部以帮助咳嗽。（5）嘱患者经常作深呼吸运动。（6）切开气管。截瘫平面在第四至第五颈椎以上者，呼吸微弱，气体交换量小。肺活量小于500ml者，可做预防性气管切开术；截瘫平面较低，在观察过程中患者呼吸变得困难，且有进行性加重，或继发肺部感染，气管分泌物增多，影响气体交换，肺活量下降至1000ml以下者，应尽早做气管切开术。行气管切开术可保证呼吸道通畅，使呼吸阻力减少，死腔缩小，吸痰方便，并可经由切口直接给药。所给药物一般为稀释的抗生素、糜蛋白酶和异丙基肾上腺素的混合溶液，它们有抗茵、解痉、化痰和湿润呼吸道的作用。遇患者呼吸停止时，可经由气管切开处进行人工呼吸，或使用自动呼吸器辅助呼吸。有肺部感染者，可经由气管切开处取标木做痰培养，以找出致病菌和有效抗菌药物。给药途径，除重点由静脉滴注外，尚可经气管切开处直接滴入。6.排便障碍及其治疗（1）脊髓损伤患者的排便障碍当脊髓受到损伤而发生截瘫时，肛门外括约肌的随意控制及直肠的排便反射均消失，肠蠕动减慢，直肠平滑肌松弛，故粪便潴留，日久因水分被吸收而成粪块，称为便秘；若有腹泻，则表现为大便失禁。截瘫患者以便秘最为常见。便秘时，由于毒索被吸收，患者可有腹胀、食欲不振、消化功能减退等症状。（2）截瘫患者便秘的治疗①饮食和药物疗法食谱中多含水、蔬菜和水果等，可口服缓泻剂及大便软化剂。镇痛药和碱性药物会抑制胃肠蠕动，应尽量避免使用。②灌肠可用肥皂水或生理盐水灌肠。③针灸或刺激扳机点如锤击尾骶部。④手掏法用戴手套的手指伸入肛门，掏出硬结大便。此法对尾骶部之有褥疮者更适用，因为它可避免大便污染伤口。⑤训练排便反射对损伤已2、3个月的晚期截瘫患者应该每天让患者坐立，增加腹压，定时给以适当刺激，如按压肛门部及下腹部，以训练其排便反射。7.痉挛及其治疗痉挛是由损伤脊髓的运端失去中枢指挥而前角细脑与肌肉之间却保持完整的联系所致，损伤平面以下反射弧高度兴奋，脊髓基本反射（包括牵张反射、屈肌反射、血压反射、膀胱反射、排便反射、阴茎勃起反射）亢进。脊髓损伤患者经过休克期，于伤后1～2个月逐渐出现痉挛，而于伤后3～4个月达到中等程度的痉挛。严重的痉挛状态常提示损伤平面以下躯体存在病损，如尿路感染、结石、肛周脓肿、肛裂、压疮等。（1）预防措施注意脊髓损伤早期瘫痪肢体的位置，促进躯体伸张反射，避免屈曲性痉挛。如颈段、上胸段脊髓损伤采取俯卧位，肢体被动活动和训练恢复直立位，有利于促进伸张反射。解除患者的精神紧张。积极治疗尿路感染、褥疮等并发症。避免室温剧变、衣服鞋帽过紧以及膀胱直肠充盈引起的痉挛状态。帮助患者进行骑车动作锻炼可明显减轻痉挛状态。（2）痉挛的治疗①药物治疗脊舒、妙纳。②功能性电刺激应用于痉挛肌肉的拮抗肌，每日一次。③闭孔神经切除术及内收肌切断术可缓解严重的内收肌痉挛。④前根切除术适用于第十胸脊神经至第一骶脊神经支配范围内的痉挛。⑤脊髓前联合切断术应限制在第十胸脊髓至第一骶脊髓范围，并注意保留圆锥及其重要反射功能。8.康复治疗（1）思想教育伤者在瞬息间由一个健康人突然成为一个残疾人，其心理创伤极为严重。在治疗和康复期间，由于疗法不多，见效较慢，疗程很长，患者常忧虑重重，悲观失望。医护人员须与家属一起，共作思想工作，发挥患者与残废作斗争的主观能动性，使残废降至最低程度。（2）物理治疗①按摩按摩时手法要轻，由远及近地对四肢各部位进行按摩，目的是防止肌肉萎缩、关节强直，改善局部血液循环，促进淋巴回流。顺胃肠蠕动方向用手掌按摩、揉擦及深压，可促进胃肠蠕动，帮助消化。顺结肠蠕动方向按摩，可促进排便；顺耻骨上按摩，可促进排尿。对下肢的按摩，操作时由足趾开始，依次为踝关节、膝关节及髋关节的屈伸动作，其次为髋关节的内收、外展及举高，并使其一侧足跟置于对侧膝部，然后沿小腿下滑直达踝部。对上肢的按摩，应被动屈伸手指、握拳，并协助做腕、肘、肩诸关节的活动。对痉挛性肢体做被动活动时，要有耐心、要缓慢地进行，切忌粗暴，以免发生软组织损伤，导致出血及日后的异位生骨。②电疗对弛缓性瘫痪患者，应用感应电治疗可防止其肌肉萎缩及纤维变性，并能改善肌肉营养状况和使肌肉保持功能状态。因电疗对痉挛性瘫痪患者无效，所以不宜采用。③水疗热水浴有助于肌腱、肌肉、韧带的伸展，改善关节的活动度，减少痉挛，使组织变得柔软些。（3）功能锻炼在骨折愈合后，视病情的许可，在床架、支架、拐杖等器械的辅助下，加强锻炼，使患者可以起坐、站立，甚至步行。（4）功能性电刺激功能性电刺激又称人工脊髓，其基本原理为通过适当剂量的电刺激使肌肉或肢体重现功能活动。刺激可直接作用于肌肉，亦可作用于神经。电刺激可增强肌肉的有氧代谢，释放更多的活性酶：亦可增加肌肉的横切面积和提高肌原纤维所占的百分比，从而增强肌力；还可增快肌肉的收缩速度和增强肌内的耐力。此外，尚可在中枢神经系统与肌肉之间开放更多的通道而加强其控制运动的能力。①刺激股四头肌留负极于大腿前面上中交界处，诱导期可见股四头肌间断性收缩，而于强化期及站立期则明显有力。②刺激股神经置负极于腹股沟股动脉之外侧，刺激后可见股四头肌收缩，虽然强度低但是效果好，能改善排尿功能。③刺激腓总神经置负极于腓骨小头下万，正极于小腿外侧伸肌肌腹上，用以纠正足下垂，使踝关节呈足背伸而为站立和步行作准备。④刺激腰背骶棘肌置电极于感觉平面以下的两侧骶棘肌，使腰背肌收缩，维持人体站立姿势。⑤刺激正中神经置负极于肘窝正中，正极于前臂下1/3屈侧。⑥刺激尺神经置负极于肘后内侧，正极于前臂中下1/3交界处之屈侧。⑦刺激桡神经置负极于肘窝外侧，正极于前臂中下1/3交界处的屈肘穴处。9.畸形的防治（1）畸形的预防患者取卧位时，应保持髋关节及膝关节于轻度屈曲位，并用软枕或三角架顶住足底和足趾，或者使用小腿护架和石膏托防止被子压脚及发生足下垂畸形。此外，经常对瘫痪肢体进行按摩，对关节做被动活动也可减少畸形的发生。（2）畸形的矫治1）非手术疗法对于轻度畸形者，可采用被动关节活动、皮肤牵引及药物对症治疗。2）手术疗法对于重度畸形者，可根据情况选用以下几种手术方法治疗。①跟腱切断术或延长术治疗中度足下垂。②距骨切除术或三关节融合术治疗严重足下垂。③趾间关节切除融合术治疗爪形趾。④内收肌腱切断术或闭孔神经切断术治疗髋内收畸形。⑤阔筋膜张肌、缝匠肌、髂腰肌松解术治疗髋屈曲畸形。⑥腘绳肌切断术治疗膝关节屈曲畸形。⑦脊髓瘢痕切除术、神经松解术或前根切断术治疗严重痉挛。手术后一般需要用石膏及支架保护患肢于功能位，以达到日后能起坐、站立、做短距离行走、生活基本自理的目的。但是，对脊髓损伤平面高、开展功能锻炼晚，而体质差、意志薄弱缺乏毅力者，治疗效果不甚满意。

☆什么样的颈椎病需要手术治疗？1. 神经根型颈椎病需要保守治疗3个月至半年以上，且有明确的神经损伤表现，以及疼痛给患者的工作和生活带来严重影响，患者有强烈手术需求和愿望者。2. 脊髓型颈椎病，一旦明确诊断，宜尽早手术。也就是说，所有的颈椎病(神经根型颈椎病，脊髓型颈椎病，混合型颈椎病)，手术的前提是，必须有神经损害(如：运动障碍，感觉障碍，生理反射及病理反射的改变，植物神经功能的改变)的表现，且给患者的工作和生活带来严重影响，才考虑手术治疗。3. 所谓的椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病，现在在脊柱外科医生中，这两种颈椎病在临床实践中很难进行明确的诊断和鉴别诊断，很难有明确有效的手术方法，因此这两种疾病，不考虑手术治疗。☆骨质增生在手术范围内吗？骨质增生是人体正常衰老的表现，骨质退变，则发生增生，手术不是去切除骨质增生的，骨质增生，也是不可能逆转的，否则世间就真有唐僧肉可吃，也真能长生不老了。手术只是解除神经压迫，如果有增生的骨赘导致神经压迫，则切除之，☆若被诊断要手术，还可以采用按摩、热敷、拔罐等方法吗？神经根型颈椎病，可以进行牵引、按摩、热敷理疗以及药物解痉止痛、减轻神经根水肿，但脊髓型颈椎病禁忌牵引、按摩及推拿。热敷、拔罐只是局部软组织的处理方法，只要颈椎没有剧烈的被动活动，则影响不大，但对于颈椎病的治疗来说，也是没有意义的。☆该手术却不手术，会有哪些危害？不手术，危害就在于不能尽早的恢复正常的工作和生活，受损伤的神经功能不能尽早的恢复。 很多时候，病人会担心，如果不手术，会马上面临瘫痪的可能，这种顾虑和担心其实是没有必要的，因为颈椎病的发生，是日积月累的过程，发展得很慢，所以，即使诊断为颈椎病，除非病情已很严重，或者跌倒，或者得到了不正确的治疗，否则不会马上发生瘫痪的，有时候，病变好几年也不会有啥变化(如进一步加重)的，所以，有足够的时间让你去考虑是否需要手术。☆是否手术越早，效果越好？脊髓型颈椎病，手术越早越好，神经根型颈椎病，不是越早越好。手术时机取决于病情的需要，患者的思想准备，以及找到合适的相信的医生，这最重要。☆颈椎手术是否有年龄限制？没有年龄限制，只要病情需要，患者全身情况能接受手术。☆哪些情况是手术禁忌症？1. 患者的病情不需要手术，2. 患者身体状况不能接受手术， 3. 患者的颈部有感染，软组织条件不好，4. 医生不会做这个手术， 5. 患者所在的医院没有紧急抢救的设备和条件。☆颈椎手术有哪些术式？适合什么样的情况？1. 前路手术：适合于经前方解除脊髓前方的压迫。切除椎间盘、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘，解除脊髓、神经根和椎动脉压迫, 椎体间植骨融合稳定脊柱或人工椎间盘置换。手术方法包括：经皮穿刺颈椎间盘切除椎间盘切除+植骨融合椎间盘切除+植骨融合+Hallo-vest外固定椎间盘切除+植骨融合+内固定椎间盘切除+Cage+植骨融合+内固定次全椎体切除+植骨融合+内固定次全椎体切除+肽网+植骨融合+内固定椎间盘切除+人工椎间盘置换Smith-Robinson方法 (1958)Cloward 环钻法 (1958)(临床已基本不用)Simmons and Bhalla 方法 (1969)Cervical Corpectomies 方法(椎体次全切除减压)人工颈椎间盘置换术2. 后路手术：适合于经后方解除脊髓后方的压迫，或者经前路难以解除脊髓前方压迫者。必要时辅以后方脊柱融合术。手术方式为：椎板切除术椎管扩大成形术单开门式椎管扩大术双开门式椎管扩大术☆手术入路怎么选？什么情况下要前后路联合？颈椎病手术方法的选择1. 颈椎间盘突出a.单间隙:前路椎间盘切除减压植骨融合内固定(ACDF)b.两间隙:前路椎间盘切除减压植骨融合内固定(ACDF) 或前路椎体次全切除减压植骨融合内固定术(ACCF)c.三间隙:前路椎间盘切除减压植骨融合内固定(ACDF) 或前路椎体次全切除减压植骨融合内固定术(ACCF)， 或因前路手术范围大,植骨并发症多及术后定时间长,主张后路椎管成形术.两者手术效果无明显差别,后者手术时间短,方法简单,出血少d.四间隙:椎管成形术e.椎间盘突出合并追管狭窄:椎管成形术2. 退变性及发育性椎管狭窄: 椎管成形术3. OPLL(后纵韧带骨化症):a.两个间隙孤立型：前路次全椎体切除（无椎管狭窄）b.多间隙：椎管成形术 我个人，从来不做前后路联合手术来治疗颈椎病，要么前路，要么后路，如果病情需要，只能做后路的话，前路手术就不再有必要。☆颈椎前路手术存在的问题、内固定的目的及并发症？颈椎前路手术存在的问题：前路手术植骨及内固定相关并发症前路手术的危险性(喉头水肿，窒息，血肿压迫，死亡)前路手术有可能损伤颈部大血管、气管及食管等。椎管狭窄难以解决前路手术临近间隙的改变颈椎前路内固定的目的：提供立即的重建区域的稳定提高融合率避免移植骨脱位快速的康复避免使用外固定颈椎前路手术并发症：硬脊膜撕裂脑脊液瘘相邻椎体退变加速喉返神经损伤感染椎体动脉损伤脊髓及神经根损伤生物力学稳定性降低食道穿孔钢板螺钉松动脱落断裂植骨块塌陷、骨不连、脱出供骨区并发症(血肿、股外侧皮神经损伤等)吞咽困难(原因:声带麻痹,内固定松动脱落,血肿,粘连,咽喉部失神经支配等）☆颈椎后路手术存在的问题、适应症、并发症及的优缺点是什么？颈椎后路全椎板切除术存在问题：颈椎稳定性的影响疤痕压迫鹅颈畸形颈椎管成形术的适应症：1.多节段椎管狭窄（椎管前后径小于13mm）2.颈椎後纵韧带骨化症（OPLL）3.双间隙以上的颈椎间盘突出症合并或不合并椎管狭窄4.脊髓肿瘤切除术5.风湿病等引起颈椎不稳定,行颈椎管成型术时行植骨融合颈椎管成形术的优缺点：优点: 1.扩大椎管,保存自然结构.维持脊柱的稳定性 2.解除脊髓压迫而不用去除退变组织 3.减少对椎管内的骚扰,避免神经损伤和出血. 4.可同时进行神经根管的减压,维持脊柱的稳定性 5.可同时进行脊柱融合缺点: 1.颈椎活动度的减少 2.颈部疼痛颈椎后路椎管成型术及内固定术并发症：脊髓扩大致髓内损伤上肢运动神经瘫(C5,C6)感染相邻节段椎间盘突出(短节段椎管成型术后)硬脊膜撕裂脑脊液瘘脊髓损伤成型椎板塌陷、骨折钢板螺丝钉松动脱落断裂(后路内固定)影响颈椎活动度包括有下列因素：椎管成形术的方法术中显露的范围椎板切开的位置植骨及内固定的应用颈部固定的时间术后的理疗☆植骨材料怎么选？目前可使用的植骨材料有：自体髂骨、异体骨、人工合成材料，融合器加局部减压所获自体骨。具体采用何种植骨材料，如果你不是脊柱外科医生的话，那就还是采纳你的经治医生的意见，手术医生习惯使用什么样的植骨材料以及所在医院所能提供什么样的植骨材料决定了给你使用什么样的植骨材料。 ☆什么情况下做颈椎人工椎间盘置换？人工颈椎间盘置换适应症(可以做)：1、因单间隙或双间隙单纯颈椎间盘突出导致的脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病，主要以软性压迫为主的；2、颈椎间盘突出者需行前路减压手术者；3、不存在明显椎间隙狭窄及颈椎节段性不稳者；4、年龄小于55岁以下，且后方小关节无明显退变且活动良好者。5. 颈椎人工椎间盘置换手术适用于颈3-4、颈4-5、颈5-6、颈6-7.6. 颈椎人工椎间盘置换以单间隙置换或者双间隙置换为宜，不建议3个以上的间隙做人工椎间盘置换。人工颈椎间盘置换禁忌症(不可以做)：1、严重骨质疏松者；2、严重颈椎不稳定者；3、创伤、感染、肿瘤患者；4、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎者；5、弥漫性特发性骨质增生、后纵韧带骨化症（OPLL）者；6. 对人工椎间盘材料过敏者 ☆什么样的颈椎手术适合做微创？什么情况下不适合？目前流行的”微创技术“列举如下：小针刀颈椎间盘射频消融技术椎间盘镜、椎间孔镜、介入技术， 显微镜使用低温等离子髓核成形术复合胶原酶介入治疗CT引导下以臭氧髓核消融术经皮颈椎间盘激光汽化减压术双极射频消融术(1)颈椎微创介入消融技术；(2)椎间孔镜技术在颈椎外科中的应用；(3)椎间盘镜在颈椎外科中的应用；(4)显微外科技术在颈椎及上颈椎外科中的应用；(5)其他颈椎微创相关技术微创技术1 内镜下椎间盘切除术：与常规开放手术相比，内镜下手术具有对周围组织损伤小、操作精细、手术出血少等优点。但也存在操作空间有限、工作通道易移动、内固定困难等不足，因此内镜下手术适用于病变局限的颈椎病，对于多节段颈椎病、后纵韧带骨化并颈椎管狭窄患者尚不适宜开展。Yao等报道了行内镜下ACDF治疗67例单节段颈椎病，优良率为86．6％ ，植骨融合率为100％ ，经5年随访，椎间高度较术前平均增加18．7％ ，颈椎曲度更符合生理，认为内镜下ACDF具有微创、并发症少、恢复快、花费少等优点，但也存在着操作空间有限、术中出血难以控制、缺乏撑开设备等不足。2 经皮椎间盘减压技术：近年来，开展的经皮椎问盘减压技术有经皮激光椎间盘减压术、经皮髓核成形术、经皮椎间盘切除术等，具有微创、见效快、并发症少、不影响颈椎稳定性等优点，可作为经保守治疗无效、不愿行颈椎手术患者的替代治疗，但也存在损伤血管神经、椎间盘炎等风险。从远期疗效来看，微创手术与传统手术疗效并无明显差别。但不能盲目的追求微创，现在微创已被过渡宣传和使用，不一定是好事情。☆经皮穿刺脊柱外科技术、内窥镜辅助下脊柱外科技术和显微镜辅助下颈椎前路手术的适应证，优点和不足是什么？颈椎间盘突出症微创手术方法较多，但激光、射频、等离子等由于受自身原理及安全性限制，大多只能作用于椎间盘内减压，间接作用于突出物，因此对较大突出、脱垂，外侧型突出效果较差，适应症较局限，对于因颈锥管狭窄导致的脊髓损伤，没有作用。显微镜辅助下颈椎前路手术适应症，适合于任一需要手术的颈椎病，前后路均可。国外医生颈椎病手术都是在显微镜辅助下进行，国内无此传统，所以，绝大部分医院，并无脊柱外科手术显微镜的支持。但已有部分医院开始使用显微镜辅助脊柱外科手术。显微镜只是辅助手段，手术效果好不好，与是否使用显微镜关系不大，而跟手术医生的技术和经验密切相关。☆颈椎手术后颈肩痛综合症肩膀痛实际上是颈椎手术后常见的一种并发症，叫颈肩痛综合症。米延策雄等: 颈肩痛(axial symptoms)发生率后路颈椎管成型术远远大于颈椎前路融合术(60% vs 20%)， 在颈椎后路手术中颈肩痛综合症的发生率甚至高达80%。严重的颈肩痛明显的影响患者的生活质量。 ☆椎管扩张有哪些并发症？能否预防？见上：颈椎后路椎管成型术及内固定术并发症☆融骨和内固定有哪些并发症？能否预防？见上，综合颈椎前路手术并发症及颈椎后路并发症。☆内置物松动、断裂，怎么办？内置物松动，断裂，如果没有影响到颈椎的稳定性以及颈椎周围相邻的组织结构及器官，血管及神经，可继续密切观察，如有损伤周围相邻组织结构及器官，血管及神经，则尽快将断裂松动的内固定及植骨材料取出并进行翻修手术。☆颈椎前路手术后，左腿脚发麻、疼痛，怎么办（术前无症状）？详细汇报给你的手术医生， 让他来查查有无其他问题。☆术后出现哪些症状，要尽快复查、就医？术前症状复现，且有加重之可能，比如，手麻，行走不稳，呼吸困难，颈部痛，上下肢活动变差等等，必须及时复查就医。☆为什么术后还会出现头晕、手麻等颈椎病症状？我个人从不会因为患者头晕而去给患者进行手术，手术难以解决患者的头晕等症，引起头晕的原因太多太多，可能是神经内科的问题， 也可能是心血管疾病的问题，也可以是耳鼻喉科疾病，眼科疾病的问题，甚至有很多中年妇女患者的这种症状，大多是心理因素导致的，手术根本解决不了问题。对于因为头晕而来就诊的患者，决定手术方案，一定要非常慎重。如果你是头晕为主的话，那么接受颈椎手术，也要非常慎重。手术不一定能解决你的头晕问题。☆术后出现颈椎椎间盘突出，是颈椎病复发吗？什么样的人容易出现？颈椎椎间盘突出手术，现在基本上都进行融合手术，因此不存在复发的问题，有时候，有这种情况，是放射科报告阅片的时候，放射科的描述，是否有复发，一定要去找自己的手术经治医生，而不应该到处去打听别的无关的医生。因为只有你的手术医生，对你的病情最了解。☆什么情况下患者需要二期手术？二期手术取决于手术医生根据患者的病情，所做出的阶段性治疗方案，取决于手术医生与患者之间的沟通，和病情的难易程度，不可一概而论，也不可划定死定的时间。☆颈椎前路手术植入的内置物，需要取出吗？哪些可以取，多久可以？颈椎前路手术植入的内置物，是终生放置的，无需取出，除非内置物及固定的钢板出现松动，断裂，移位，有损伤颈椎周围相邻组织结构及器官，血管及神经等的可能，才有可能需要翻修取出，并进行翻修手术。

患者提问：检查及化验：做CT上显示尾骨向内骨折治疗情况：目前没有做任何治疗，打算动手术！病史：两年前不小心蹲到铁栏上面，当时但没去就医，现在痛感减轻很多了，但后来做过CT，片子上显示是骨折，但是自从骨折后时不时的便秘，大便困难，最长一次将近两个礼拜没一次大便，非常担心（本人肠胃没什么毛病）医生说可能是尾骨骨折，尾骨尖顶到直肠的原因！如果真的是尾骨骨折引起的大便困难，可以做截骨手术吗？或者复位，然后用什么固定！ 泸州医学院附属医院脊柱外科王松回复： 您好，尾骨骨折绝大多数不需要手术治疗，经保守治疗1个月左右好转。如果有明显的移位，可以尝试经过肛门手法复位，但因为肌肉的牵引一般很快再移位，但即使是畸形愈合也无关紧要。 一般休息后骨折断端粘连一起，如疼痛厉害可以口服药物；长时间局部疼痛的可以局部封闭治疗；手术只能切除断端，不能固定，那是万不得以的选择，您选择手术要慎重。对女性，尾骨畸形愈合可能会影响以后生孩子，如果确实有骨产道异常，可以选择剖宫产。 尾骨骨折对大便的影响更多是局部的疼痛和心理的作用，即使是手术后，局部肌肉没有附着点，任然会对大便有影响，任然建议你慎重选择手术，我收治的病人及身边的朋友发生尾骨骨折，也有移位教厉害的，非手术治疗后效果都很好，完全康复。 希望对你有帮助，谢谢！

经常在门急诊碰到很多患者不小心摔倒一屁股着地，然后去做检查发现尾骨骨折了，于是便坐立不安、疼痛难忍、不知所措。科普一下关于尾骨骨折的一些医学知识。尾骨位于脊椎的最下端，原本应该是尾巴，是我们的祖先从猿类进化而来的退化结构。在正常情况下，由3至4块小骨融合成一大整块，但也有些人会有2至3块分开的尾骨，并在彼此之间有关节存在。那大家心里一定很疑惑，尾骨既然是退化结构，它为什么在几百万年的进化过程中还会存在于人体内呢？原来它还是有不小的作用的。对脊髓和大脑起到了一个很好的保护作用。假设没有尾骨，如果当人摔倒时，屁股先着地，振动就会直接影响到脊髓并传导至大脑，对脊髓和脑部造成损害。尾骨与脊柱底部的骶椎有一段距离，正是这段空隙起了缓冲作用，减少了外力对我们脊髓和大脑的冲击。那如果摔伤导致尾骨骨折了该怎么治疗呢？一般情况下尾骨骨折只需要静养两至三个月让其慢慢恢复就可以了。当然！尾骨骨折的患者们由于屁股疼痛剧烈会处于“坐立不安”的状态，该如何静下心来好好休养呢？为大家提供科学的指导建议：尾骨骨折急性期：可以口服一些消肿止痛的药物（如消炎镇痛药和伤药等），适量地在骨折周围处涂抹一些软膏（如扶他林等）以缓解骨折周围的局部肿胀和疼痛。但不可以贴膏药，因为尾骨周围的皮肤比较薄嫩、容易在粘贴膏药过程中受到损伤，避免引发引发细菌感染。尽量休息避免运动，休息姿势最好不要平躺或久坐；可采取侧卧或者俯卧位，避免对骨折部位造成压迫。急性期过后2周左右疼痛不适会显著缓解，可以适量活动；在平时坐卧时注意要在屁股下方加用空心垫圈，减轻由于我们身体重量对骨折部位的压迫，避免骨折的延迟愈合和康复。有些严重的尾骨骨折伴有明显错位或者脱位的，导致尾骨前方的直肠造成压迫；有些患者会产生容易便秘或排便困难等情况。对未生育的年轻女性而言可能会对将来的顺产造成一定的影响。对日常生活影响较为明显的患者可以考虑尾骨切除手术，手术比较简单。不过由于此处距离肛门很近，极易导致伤口感染、经久不愈，严重的可合并肛瘘等。最后需要提醒：骨折正常愈合期是3个月左右，3个月过后虽然骨折愈合了，但不少人还是会有久坐或者天气变化时骶尾部酸胀不适的感觉存在。所以希望大家尽量在3个月时间内多休息少活动少压迫，这样可以将尾骨骨折后遗症将至最低程度。（转自“骨往筋来公众号”）